System rejestracyjny – Fundacja FIM

I OGÓLNOPOLSKIE SPOTKANIA Z NARKOLEPSJĄ – ŁÓDŹ, 19.05.2023R.

Imię i Nazwisko *

Imię

Nazwisko

Email *

Numer telefonu *

Pakiet konferencyjny *

Lekarz - 100 pln
Pacjent - 100 pln

Jeśli jesteś lekarzem podaj nr PWZ

Adres do faktury *

Kod pocztowy *

Miasto *

Opcjonalnie: Specjalny rodzaj diety (proszę zaznaczyć jeśli wymagane)

Dieta eliminacyjna
Ketogeniczna
Bezglutenowa

Zaznacz jedno z poniższych pól: *

Akceptuję regulamin konferencji (wersja pacjent)
Akceptuję regulamin konferencji (wersja lekarz)

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja Fabryka Inicjatyw Medycznych ul. 1 Maja 27 Częstochowa. Podanie przez Państwa danych jest dobrowolne ale niezbędne w celu rejestracji. Prosimy o zapoznanie się z pełną informacją dotyczącą danych osobowych. www.fundacjafim.pl/rodo/

I Ogólnopolskie Spotkania z Narkolepsją_regulamin_pacjent

I Ogólnopolskie Spotkania z Narkolepsją_regulamin_lekarz